德国人帕布斯·海恩的“海恩法则”认为，“事故背后有征兆，征兆背后有苗头”。
　　电光火石之间，两列火车相撞，横祸飞来……何故产生如此激烈的撞击？
　　4月29日，由国家安监总局局长王君任组长的国务院“4·28”胶济铁路特地重大交通事故调查组成立。当晚，调查组向媒体通报了事故初步调查结论称，济南铁路局调度敕令传递混乱、前方车站未严格执行车机联控，是导致这次悲剧产生的主要缘由之一。此前，初步调查结论称T195次列车严重超速。
　　相关人士就此评论称，这是“必然中的偶然”的惊天劫难——济南铁路局管理混乱，胶济线工期紧张、事故路段因施工方与合家庄村民博弈而不得不修成“S”形，列车司机疏忽等。
混乱的调度令
　　4月27日晚10点50分许，T195次列车开始驶出北京站。
　　据北京铁路局有关人士介绍，T195次司机吃过午饭后，在北京机务段的行车公寓开始备班休息，晚9点，司机被叫班。
　　司机醒来后，到调度所将行车的IC卡交给了调度员——调度员将最新的行车线路数据写入IC卡——行车时，司机将IC卡插入机车“黑匣子”，它是整个列车的保护系统，时刻规范机车司机按照IC卡内的数据行车——彼时，IC卡上并无调查组初步结论所称的事故地段限速80公里/小时的指令。
　　然而，据铁道部一份关于事故初步调查分析的内部通报称，4月23日，济南铁路局印发154号文件（即《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》），定于4天后的4月28日0时开始执行，这份文件要求事故产生地段限速80公里/小时。
　　济南铁路局调度所在4月23日下载电子公文“济铁运函[2008]154号文件”后，24日在调度所网站上下达了《关于学习和落实济铁运函154号文件的通知》，通知除了要求对文件进行学习，还要求各工种就相关情况进行内容碰头，相关工种汇报落实措施。
　　据官方关于“4·28”事故调查的内部文件显现，根据“济铁运函[2008]154号文件”，施工调度由郑日成草拟，石宁祥审核，郑日成于4月26日12：09发布4158号调度敕令——调度敕令取消了胶济线上多处限速敕令，其中包括王村至周村东间便线（即出事地段）限速的4240号调度敕令。据铁道部初步调查结论，“各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号敕令，盲目修改了运监器数据，取消了限速条件”。
　　事实证明，济南铁路局以154号文件代替调度令，而后发现新发布的调度令跟原来规定的不符后，又新发了几个姑且调度令。导致调度令出现混乱。4月28日清晨2时30分许，济南西调度派班室值班主任陆敏，向值班调度员汇报说2557次机车司机运行至周村~王村下行线，LKJ运监器显现允许速度120公里/小时——2557次机车司机却发现限速标记为80公里/小时，司机按80公里/小时通过。
　　5分钟后，值班调度员蒲晓军立即通过电话，向济南机务段派班室值班主任吴海春询问有关上述限速地段的限速情况。吴海春说2245客车司机也向机务段汇报这个问题。
　　官方初步的调查结论显现，蒲晓军问运监器允许速度是多少，吴海春说修改芯片的人不在机务段，属于电务段管。吴海春接着找济南电务段值班调度田树华，向田询问是否见到“济铁运函[2008]154号文件”？田说不知道。吴海春立即赶往调度台布置上、下行分别预告司机限速80公里/小时，并向值班领导于忠宁主任汇报该情况。并把值班的有关工种行调主任、机调主任、电务调度召集到枢纽调度台共同处理。
　　清晨2时40分许，调度员使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与现实不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与现实不符，司机按80公里/小时通过。
　　2时48分许，调度所主任接到值班主任汇报后，立即打电话找机务处分管运输的副处长尹毓伟，尹处长说LKJ划归电务处管理，又立即打电话找电务处长张秉涛，张处长说核实一下，随后监控室来电话询问情况，了解完情况后说核实一下。打完电话后到调度台了解情况，了解到确实存在监控数据与154号文件附件4不符的情况。
　　3时许，值班调度蒲晓军通知周村东、王村站值班员分别通知上、下行司机，仍按4240号、4241号敕令内容中的限速里程限速80公里运行，并预告司机。
　　3时50分左右，值班调度员隋福海再询问后续T25次列车司机，在王村~周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。
　　3时55分左右，值班调度隋福海询问：“你好T195次大车，周村东~王村下行线限速有没有？”司机回答：“王村~周村东站间有。”隋福海问：“有这个限速是不是？”司机回答：“有，4241”。隋福海问：“4241还是4240？”T195次司机回答：“4240”。因T195次晚点，隋福海补充道：“你路上赶点运行。”司机回应。
　　4时左右，调度人员通过共同商量，根据154号文件，发布4443、4444号敕令，要求限速关系两端站及济南东、济南、淄博站分别交上、下行各次列车，在上述不符地点限速80公里/小时。
　　据铁道部《济南局胶济线“4·28”特地重大事故概况及初步缘由分析》称，“该敕令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度敕令”，“王村站值班员对4444号姑且限速敕令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”
　　然而，据最新的调查结论 &mdash耽;— 值班调度员蒲晓军询问王村站值班员张发胜，限速的敕令交没交司机，值班员说限80公里的敕令交司机了。